ASISTOVANÁ REPRODUKCIA

            Na jednom bratislavskom nákupnom centre visí reklamný pútač monumentálnych rozmerov. Je na ňom vyobrazená krásna hlavička spiaceho dieťaťa na snehobielom pozadí. „Splňte si svoj sen! Už roky sme tu pre vás!“ V tomto prípade tým splneným snom nie sú čisté obliečky vypraté najnovším pracím práškom. Týmto pútačom Centrum asistovanej reprodukcie ponúka neplodným párom možnosť mať dieťa technikami umelého oplodnenia. Nechýba logo a odkaz na webovú stránku Centra.

            Dôležitou informáciou je, že neplodnosť nie je okrajový problém, ktorý sa týka niekoľko málo partnerských dvojíc. V Európe je neplodný každý piaty partnerský vzťah! Ešte pred 80 rokmi to bolo každé desiate manželstvo.

            Páry túžiace po dieťati prežívajú osobnú drámu. Neschopnosť počať dieťa prirodzeným spôsobom sprevádza vnútorná bolesť, pocit osobného zlyhania, pocit viny. Býva často ťažkou skúškou vzťahu.

            Súčasná medicína ponúka umelé oplodnenie ako jednu z možností riešenia neplodnosti partnerov. Prvým dieťaťom narodeným technikami asistovanej reprodukcie bola v roku 1978 Louisa Brownová vo Veľkej Británii, prvé dieťa vo východnom bloku sa s pomocou týchto techník narodilo v Brne v roku 1982.

            Jednotlivé techniky asistovanej reprodukcie sú buď homológne – teda také, ktoré využívajú pohlavné bunky partnerov alebo sú heterológne, kedy sa používajú darcovské vajíčka alebo darcovské spermie (prípadne oboje).

            Obvyklou používanou technikou je tzv. IVF-ET (In Vitro Fertilization & Embryo Transfer). Žene sa najskôr hormonálne navodí hyperovulácia. Zatiaľ čo normálne žene dozreje jedno vajíčko za mesiac, pri hyperovulácii ich dozreje obvykle okolo desať, ale povedzme veľmi približne v rozmedzí 3-20, niekedy ale aj 50. Zo ženy sa následne relatívne bezbolestnou cestou tieto folikuly s vajíčkami odoberú. Vajíčka podstupujú oplodnenie spermiami partnera a vzniknú embryá. Táto technika sa nazýva in vitro preto, lebo sa uskutočňuje v skle, v skúmavke, teda mimo tela matky.

            Pri technike ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), ktorá zvýšila úspešnosť umelého oplodnenia, sa do pipety nasaje jediná vybraná spermia, ktorá sa následne injikuje priamo do vajíčka. Keďže ide o násilné preniknutie do vnútra vajíčka, neutíchajú diskusie o rizikách, ktoré môže táto metóda spôsobiť plodu.

            Vzniknuté embryá sa v rámci tzv. preimplantačnej diagnostiky preskúmajú, či sú zdravé a či nenesú v sebe niektoré z ťažkých postihnutí. Následne sa vezmú dve „najlepšie“ a vložia sa do maternice v nádeji, že aspoň jednému sa podarí uchytiť a naštartuje sa tehotenstvo.

            Etické problémy asistovanej reprodukcie sú tri a všetky sú veľmi závažné: je to preimplantačná diagnostika, redukcia tehotenstva a problém nadbytočných embryí.

PREIMPLANTAČNÁ DIAGNOSTIKA

            Teraz položím čitateľovi niekoľko otázok, ktoré občas kladiem medikom a nechám ich, aby sami hľadali odpovede. Neplodnému páru sa podarilo in vitro vytvoriť desať embryí a zvažujeme, ktoré z nich skúsime vložiť do maternice budúcej matky a ktoré nie.

            Keby som držal v jednej ruke embryo, o ktorom som skúmaním chromozómu zistil, že má v sebe ťažké genetické poškodenie, cystickú fibrózu, fenylketonúriu, hemofíliu alebo Downov syndróm – a v druhej držal embryo, nazvime ho zdravé (i keď pojem zdravé je problematický, v skutočnosti je to embryo, u ktorého zatiaľ nebolo nájdené nijaké poškodenie) – ktoré by ste, pýtam sa medikov, implantovali do maternice matky? Tu medici jednohlasne volajú: „To zdravé!“

            A čo keby som držal v jednej ruke embryo zdravé a v druhej embryo, ktoré má v sebe mutáciu v géne BRCA (BRCA je skratka z BReast CAncer – rakovina prsníka) a dievčatká nosiace mutáciu v tomto géne budú mať 3-7 – násobne vyššiu náchylnosť k tejto rakovine? Pritom rakovina u tohto dievčatka vôbec nemusí prepuknúť a môže sa dožiť dlhého veku. Možno toto embryo neimplantovať? Nie je to iba hra s číslami, s pravdepodobnosťou? A hoci viacerí medici tušia, kam mierim, predsa väčšina volá: „Implantovať to zdravé!“

            A čo keby som v jednej ruke držal embryo, ktoré bude iba prenášačom genetickej choroby, napríklad cystickej fibrózy? To znamená, že z embrya vyrastie zdravý človek, ktorý prežije zdravý život. Problém by mohol nastať iba v prípade, že by sa tento človek rozhodol založiť rodinu s partnerkou, ktorá by tiež bola prenášačkou. Ale ani potom by nemusel nastať problém – mohli by mať spolu mnoho a zdravých detí. Teoretická pravdepodobnosť je však taká, že 25% ich detí by bolo ohrozených danou genetickou chorobou. (reálne by to nemuselo byť žiadne alebo aj všetky). Otázka späť: Mám oznámkovať takého embryo za choré alebo za zdravé a môžem si ho dovoliť implantovať do maternice matky? Tu už je ticho a u študentov sú badateľné prvé rozpaky.

            A idem ešte ďalej. Čo keby som v jednej ruke držal zdravé embryo a v druhej ruke embryo, z ktorého sa narodí hluchonemý človek? Ibaže rodičia sú tiež hluchonemí a sú na to hrdí – sami seba považujú za jednu z mnohých subkultúr, hluchotu nevnímajú ako chorobu, ale ako odlišnosť. Po genetikovi žiadajú, aby implantoval embryo, z ktorého vyrastie hluchonemé dieťa.

            A čo keby som držal v ruke embryo, z ktorého by vyrástol zdravý chlapec, ale rodičia by chceli dievčatko? Mám ich prianiu vyhovieť? (Tento problém je v európskom priestore vyriešený legislatívne – konštatuje sa, že pohlavie dieťaťa nie je choroba a tzv. sex selection je zakázaná.) Opäť v prednáškovej sále vnímam mlčanie a prvé váhavé hlasy, že by sa rodičom asi vyhovieť nemalo.

            A ešte naposledy: Čo keby som mal k dispozícii dve zdravé embryá. Ale v jednej ruke by som držal embryo, u ktorého by mi genetik vytipoval vyšší nárast svalovej hmoty. Mal by som mu dať prednosť pred tým druhým embryom, pokiaľ by rodičia chceli mať doma trebárs hokejistu? Alebo embryo so sklonom k lepším pamäťovým funkciám – možno by z neho bol úspešný lekár... Tu sa už študenti pýtajú jeden druhého: „Nie je to absurdné?“

            Tak teda: lekársky genetik má pred sebou oných desať embryí a z nich vyberie dve, ktoré sa jemu zdajú byť optimálne. Niektorí odporcovia preimplantačnej diagnostiky niekedy konštatujú, že sa selekcia iba preniesla z Osvienčimu do laboratória, pretože je to lekár, ktorý si osobuje rozhodnúť, ktorému embryu dá šancu a ktorému nie.

REDUKCIA TEHOTENSTVA

            Embryo, ktoré sme práve vložili do maternice, ešte nemá vyhrané: musí sa pokúsiť pristáť na endometriu, výstelke maternice. Tento manéver sa nezdarí vždy – šanca jedného embrya na uhniezdenie je pri dnešných technikách asistovanej reprodukcie okolo 35%.

            V minulosti sa preto vkladali do maternice embryá v počte 4-5, neskôr iba 3. Ak sa uchytilo jedno embryo, všetci boli spokojní a šťastná maminka si po deviatich mesiacoch odnášala z pôrodnice dieťa. Alebo sa uchytili embryá dve. To ešte nie je tragédia – budú dvojičky. Problém nastal, ak sa uhniezdenie podarilo všetkým trom embryám. V tom prípade bolo treba počkať do desiateho týždňa tehotenstva – aby sa na embryách rozpoznalo prípadné poškodenie - a potom jedno sa takzvane redukovalo.

            Pri technike redukcie asistent pomocou ultrazvuku embryá vyhľadal a do srdca jedného z nich vstrekol cez brušnú dutinu roztok chloridu draselného. Pokiaľ sa zásah nepodaril, po dvanástich hodinách sa opakoval.

            Zástancovia tejto metódy poukazujú na fakt, že sa nejedná o potrat, pretože uhynuté embryo je vstrebané maternicou a tehotenstvo pokračuje. Odporcovia metódy vidia v redukciách zrejme najzávažnejší problém celej asistovanej reprodukcie. Ktoré ponechať a ktoré nie?

            Nakoniec dobrá správa: v súčasnosti sa vkladajú do maternice iba dve embryá, trendom je vložiť iba jedno. Teda dnes sú redukcie, aspoň u nás, problémom minulosti. Redukcia sa však neprevádza ani nie tak z dôvodov etických ako skôr pre to, že chlorid draselný v asi 5% prípadov mení pomery v maternici natoľko, že ani ostávajúce embryá neprežijú a žene neostáva iné ako absolvovať ďalšie kolo asistovanej reprodukcie.

NADPOČETNÉ EMBRYÁ

            Ak si maminka po deviatich mesiacoch odnáša z pôrodnice dieťa, príbeh končí šťastne a – zdá sa – uzaviera sa. Až na to, že v laboratóriu ostali nepoužité embryá. Vzhľadom na to, že zo ženy sa celkovo odoberie okolo desať vajíčok, stáva sa, že po asistovanej reprodukcii nejaké embryá ostanú. Tieto sa uchovávajú v tekutom dusíku. V Európe sa ich počet šplhá k jednému miliónu. Podobné číslo hlásia aj Spojené štáty. Hovorí sa o celej „zmrazenej generácii“.

            Tieto embryá čaká jeden z troch možných osudov. Prvý: ten istý manželský pár po roku, dvoch, troch bude chcieť ďalšie dieťa – i keď schopnosť implantácie je u týchto embryí nižšia ako u „čerstvých“ (asi polovičná). Stále je to však dostatočne zaujímavé na to, aby sa embryá na tento účel použili.

            Druhý: zmrazené embryá môžu byť ponúknuté k adopcii partnerom, ktorí sami nemajú schopnosť vytvoriť životaschopné pohlavné bunky.

            Tretí: embryá je možné použiť pre účely vedy a rozobrať ich na kmeňové bunky. (Inak by sa, spravidla po piatich rokoch, zlikvidovali.)

            Tak teda, keď tieto embryá máme, škoda je ich nepoužiť! Otázkou, ktorá sa vynára, je, že prečo z niektorých embryí vznikne človek, iné sa stanú odpadom a iné budú „rozobrané na súčiastky“. Aký je vlastne medzi nimi rozdiel?

NEMECKÁ CESTA

            V Nemecku sa praktizuje asistovaná reprodukcia metódou, ktorá sa snaží vyhnúť trom etickým úskaliam. Zo ženy sa odoberajú maximálne dve vajíčka. Z oboch sa „vyrobia“ (žiaľ, toto je správne slovo) embryá a obe sa bez akékoľvek diagnostiky zavádzajú do maternice. Neprevádza sa teda preimplantačná diagnostika, nič sa neredukuje a neostanú nadpočetné embryá.

            „Nevýhodou“ však je, že matka môže čakať dieťa s postihnutím, na čo sa nepríde, keďže sa nerobí preimplantačná diagnostika. Hlavným kameňom úrazu je, že ani jednému z embryí sa nemusí podariť pristávací manéver na výstelke sliznice maternice a k tehotenstvu nedôjde. Žena teda musí absolvovať nový cyklus hyperovulácie (keďže nadpočetné embryá nie sú k dispozícii) – čo nie je bez zdravotných rizík. Cievy ženy začínajú byť nadmerne priepustné, krv sa zahusťuje a nastáva riziko embolizácie. Žena opúcha, obličky sú zaťažené, je dýchavičná, apatická, hrozí riziko zlyhania obličiek i pečene. Nemecký model je eticky možno „najčistejší“, nesie však so sebou najväčšie zdravotné riziká.

            (Poznámka: podobnými nežiaducimi účinkami môže trpieť každá žena, u ktorej bola asistovaná reprodukcia neúspešná a ktorá opakovane podstupuje nové cykly vyvolania hyperovulácie. V slovenských podmienkach sú poisťovňou hradené tri cykly.)

EVANGELIUM VITAE

            Ján Pavol II. v tejto encyklike (1995) napísal: „Rôzne podoby umelého oplodnenia, ktoré zdanlivo slúžia životu a sú obvykle s týmto zámerom používané, otvárajú zároveň možnosti pre nové úklady proti životu. Okrem toho, že ich nemožno akceptovať z dôvodov morálnych, pretože oddeľujú plodenie od ľudského aktu manželského spojenia, vykazujú tieto techniky dosť vysokú neúspešnosť: tá sa prejavuje nie v tom, že by nedošlo k oplodneniu, ale že zárodok je veľmi skoro vystavený nebezpečenstvu smrti. Vždy musí byť oplodnených viac zárodkov, ktoré majú byť vložené do lona ženy, a tie, ktoré sú „prebytočné“, sú zničené alebo používané k vedeckým účelom, kde pod zámienkou pokroku lekárskej vedy je v skutočnosti ľudský život redukovaný na obyčajný „biologický materiál“, s ktorým je možné dobrovoľne nakladať.“

            Dobré je poznať postoj Cirkvi k etickým otázkam. Ale kresťan by ich mal mať zároveň vyargumentované rozumom. Pri debate s ľuďmi, ktorí nežijú svoj život v náboženskom kontexte, mu nepomôže argument, že veci sa majú tak, pretože to učí Magistérium cirkvi.

NA ZAMYSLENIE

            Najskôr dievčatá na ich vlastné prianie dlhodobo chemicky sterilizujeme na veľa rokov (hormonálnou antikoncepciou) a potom im opäť podľa ich vlastného priania po tridsiatke naopak skúšame pomôcť k tehotenstvu dospieť. „Vypínač“ najskôr otočíme do polohy vypnuté a po rokoch do polohy zapnuté. (poznámka: priemerný vek žien, ktoré žiadajú o asistovanú reprodukciu, je 32 rokov.)

            „Mantrou“ dnešnej Európy je slovko tolerancia. Ibaže ak budeme bezbreho tolerantní, stratí sa nám pravda a lož a... ostanú len názory.

            Smieme všetko, čo dokážeme?

            Na dieťa nie je možné si uplatňovať nárok. Dieťa je dar. A dar si nemožno vynucovať, možno ho len prijať.

(vysvetlenie k výroku č. 1: ak zdravá žena užívaním hormonálnej antikoncepcie systematicky potláča svoju plodnosť, je ľahko možné, že po jej vysadení jej normálny cyklus jednoducho „nenaskočí“. Vaječníky boli blokované v ovulácii, vajíčkovody ostali oslabené (nemajú čo posúvať smerom k maternici), maternica so svojou výstelkou sa roky nepripravovala na prijatie embrya. Preto môže organizmu ženy trvať dlho, kým sa „spamätá“.)

(spracované podľa Marek Vácha, Místo, na němž stojíš, je posvátná země)

VYVSTÁVAJÚCE OTÁZKY

            Nezašli sme priďaleko? Je dobré, ak sa vedcom nekladú pri výskume nijaké hranice?

            Budeme mať pod kontrolou aj následky, ktoré teraz možno ani nevieme predvídať, najmä ak sa takýmto spôsobom otvárajú tiež možnosti klonovania, génovej manipulácie alebo hybridizácie embryí (kríženie ľudských a zvieracích pohlavných buniek)?

            Nehrá sa človek na Boha? Kto nám dal právo vybrať konkrétne vajíčko, prípadne konkrétnu spermiu? Nejdeme proti prírode, keď aj pri prirodzenom výbere sa bežne stáva, že inak zdravé vajíčko odmietne hoci aj všetky zdravé spermie, hoci dôvod nepoznáme?

            Nejde pri asistovanej reprodukcii doslova o násilné oplodnenie vajíčka? Nespôsobujú používané techniky násilné donútenie embrya uhniezdiť sa v maternici? Neznásilňujeme tu prírodu podľa vlastných predstáv?

            Je prirodzené, ak zmrazujeme a rozmrazujeme embryá, pričom rodičia už nemusia byť nažive? Je normálne, aby bolo možné oplodnenie vajíčka po smrti otca, ako je to v prípade smrti amerických vojakov? Je normálne, aby bolo možné odobrať spermie do určitého času (24-36 hodín) od smrti muža, ako je to možné v Izraeli od roku 2003?

            Je normálne, ak sa vajíčka a spermie predávajú cez internet? Nie je prípadom zvrátenosti, ak je možné vyhrať umelé oplodnenie v lotérii? (Veľká Británia, 2011)

            A čo v prípade nevedomého incestu v dôsledku anonymného darcovstva pohlavných buniek?

            Je v poriadku, ak legislatíva umožní umelé oplodnenie nielen neplodným manželom, ale aj homosexuálnym párom a lesbickým ženám alebo slobodnej žene, ktorá prítomnosť otca vo svojej rodine ani neplánuje?

(výber z otázok morálneho teológa Jána Vígľaša, zdroj: Viera do vrecka)